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受講コース ※
受講日程１日目 ※
受講日程２日目
受講日程３日目
受講日程４日目
受講会場 ※
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生年月日(例．S45/11/05） ※
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既に受有する操縦免許証又は海技免状 ※	未所有１級２級その他
操縦免許証又は海技免状の有効期限(例．H20/11/05 お持ちでない方は「1」を入力） ※
※ 操縦免許証（海技免状）の番号　第～号＞13桁の数字（お持ちでない方は「1」を入力） ※
操縦免許証の紛失・き損・訂正がある場合はチェックしてください。（※料金別途各￥2000必要です）	紛失き損訂正（名前・本籍地・住所等）
ご紹介者様/ご紹介マリーナ様	様
備考